В 2022 году Американская ассоциация физических терапевтов (APTA) выпустила клиническое руководство по физической терапии при болезни Паркинсона. В его основу легли 242 статьи с результатами рандомизированных исследований за 1994–2020 годы. Руководство содержит 11 рекомендаций, 8 из них сильные. Разбираем, какие методы входят в программу реабилитации, в каких дозировках их изучали и где данных пока мало.
Как устроено руководство
Рекомендации готовила рабочая группа из физических терапевтов APTA, представителей Американской ассоциации болезни Паркинсона и невролога Американской академии неврологии. Отбор и оценку исследований вели методологи Американской академии хирургов-ортопедов. Силу каждой рекомендации определяли по качеству доказательств и балансу пользы, риска и затрат.
Руководство касается идиопатической болезни Паркинсона у взрослых. Большинство участников исследований были на 1–3 стадии по Хён и Яру, поэтому на 4–5 стадию выводы переносят с осторожностью. Атипичный паркинсонизм руководство не рассматривает.
Аэробные нагрузки
Аэробные нагрузки умеренной и высокой интенсивности получили сильную рекомендацию на основе 16 исследований. Умеренной считают нагрузку на уровне 60–75% от максимальной частоты сердечных сокращений, высокой — 75–85%. Тренировки повышают аэробную выносливость, в четырёх исследованиях высокого качества они замедляли нарастание двигательных симптомов по шкале UPDRS-III. Улучшались также тест шестиминутной ходьбы, равновесие и повседневная активность.
Вид нагрузки на результат не влиял: беговая дорожка и велотренажёр давали сопоставимый эффект. При застываниях и высоком риске падений руководство советует велотренажёр как более безопасный вариант. Из-за вегетативной дисфункции частота пульса у части пациентов растёт слабо, поэтому интенсивность дополнительно контролируют по шкале субъективной нагрузки.
На значение интенсивности указывает исследование SPARX. В нём 128 пациентов на ранней стадии, ещё не принимавших дофаминергические препараты, полгода занимались на беговой дорожке 4 раза в неделю. В группе высокой интенсивности (80–85% от максимального пульса) балл UPDRS по двигательному разделу почти не изменился: +0,3, а в контрольной группе вырос на 3,2. Умеренная интенсивность (60–65%) порог эффективности не прошла. Это исследование второй фазы: оно проверяло безопасность и перспективность метода, а не окончательную эффективность.
Силовые тренировки
Силовые тренировки получили сильную рекомендацию на основе 47 исследований. Ключевое условие — прогрессия нагрузки. Тренировки увеличивают силу и мощность мышц, уменьшают тяжесть двигательных симптомов, улучшают скорость ходьбы, равновесие и качество жизни. В отдельных исследованиях уменьшались депрессия и тревожность, улучшались когнитивные функции.
Силовая тренировка на неустойчивой опоре (балансировочная подушка, BOSU, фитбол) улучшала силу и равновесие больше, чем обычная силовая. Прогрессивная силовая тренировка вместе с обучением профилактике падений снижала частоту падений в течение 12 месяцев сильнее, чем занятия в контрольной группе. Число нежелательных явлений при силовых тренировках и в контрольных группах не различалось.
Тренировка баланса
Тренировка баланса получила сильную рекомендацию на основе 52 исследований. Она улучшает постуральный контроль, равновесие по шкале Mini-BESTest, мобильность, уверенность в равновесии и качество жизни. В эффективные программы входили шаги в разных направлениях, упражнения на ловкость, тренировка упреждающих и реактивных постуральных реакций.
Важен контроль специалиста. Домашние программы с минимальным контролем мобильность не улучшали, а при более плотном контроле у пациентов росли уверенность в своих силах, мотивация и длина шага. Влияние на падения неоднозначно: в двух исследованиях частота падений снизилась у пациентов с лёгкой и умеренной тяжестью болезни, но не с тяжёлой. Поэтому тренировку баланса советуют начинать рано.
Ходьба и тренировка функциональных задач
Тренировка ходьбы получила сильную рекомендацию на основе 33 исследований. Она уменьшает тяжесть двигательных симптомов, увеличивает длину и скорость шага, улучшает мобильность и равновесие. Ни один способ не показал явного превосходства: ходьба по полу, на беговой дорожке и с роботизированной поддержкой давали сопоставимые результаты. Через 3–6 месяцев после окончания занятий показатели постепенно снижались, поэтому тренировку ходьбы рассматривают как постоянную часть программы.
Задачно-ориентированная тренировка также получила сильную рекомендацию. Она улучшает именно ту задачу, которую тренируют: повороты, мелкую моторику руки, ходьбу с двойной задачей. В обзор вошло и исследование тренировки мочевого пузыря. Пациенты чаще бросали занятия, которые им не нравились, поэтому задачи для тренировки подбирают вместе с пациентом.
Внешние подсказки и амплитуда движений
Внешние подсказки получили сильную рекомендацию на основе 29 исследований. Это временные или пространственные стимулы: ритм метронома или музыки, линии на полу, словесные команды и подсказки, которые переключают внимание на движение. Подсказки уменьшали тяжесть двигательных симптомов, увеличивали скорость ходьбы, длину шага и частоту шагов, улучшали тест «Встань и иди», повороты и дистанцию в тесте шестиминутной ходьбы. При застываниях данные менее однородны: в одном исследовании высокого качества застывания уменьшились, в перекрёстном исследовании эффект появился только в подгруппе пациентов с застываниями.
Ни один вид подсказок не превзошёл другие: записи звука шагов и метроном одинаково влияли на застывания. Эффект ослабевает, когда подсказки убирают, поэтому руководство рекомендует продолжать тренировки ходьбы и равновесия с подсказками. Ритмические методы, например Ronnie Gardiner Method, относятся к этой же группе, но прямых исследований самих методов немного. В рандомизированном исследовании 46 пациентов групповые музыкально-ритмические занятия 2 раза в неделю в течение 12 недель уменьшили страх падения и улучшили качество жизни по PDQ-39, а через 3 месяца после окончания занятий эффект не сохранился.
К подсказкам, которые переключают внимание, руководство относит и LSVT BIG — программу с акцентом на движения большой амплитуды. В берлинском исследовании 60 пациентов с лёгкой и умеренной стадией получили по 16 часов занятий: индивидуальный курс LSVT BIG за 4 недели, групповую скандинавскую ходьбу за 8 недель или самостоятельные занятия дома. Через 16 недель балл UPDRS по двигательному разделу в группе LSVT BIG снизился в среднем на 5,05, а в группах скандинавской ходьбы и домашних занятий вырос на 0,58 и 1,68. LSVT BIG также превзошёл укороченный протокол тренировки амплитуды.
В основе метода лежит гипотеза сенсорной перекалибровки: пациент с болезнью Паркинсона неточно оценивает амплитуду своих движений. В пилотном исследовании пациенты действительно ошибались в оценке положения руки сильнее, чем здоровые люди того же возраста. После 4 недель LSVT BIG и ещё 4 недель самостоятельных занятий ошибка у 11 пациентов уменьшилась почти на треть, улучшилось качество жизни по PDQ-39. Снижение балла по двигательному разделу MDS-UPDRS статистической значимости не достигло.
Что известно про LSVT BIG
| Исследование | Дизайн и участники | Результат | Ограничение |
|---|---|---|---|
| Ebersbach, 2010 | РКИ, 60 пациентов, лёгкая и умеренная стадия | UPDRS по двигательному разделу: −5,05 против +0,58 (скандинавская ходьба) и +1,68 (домашние занятия); лучше тест «Встань и иди» и ходьба на 10 м | Качество жизни по PDQ-39 не различалось |
| McDonnell, 2018 | Метаанализ 3 РКИ, 84 пациента, лёгкая стадия | UPDRS-III: −3,2 балла (95% ДИ от −5,18 до −1,23) по сравнению с обычной ЛФК и укороченным протоколом | Мало исследований; по тесту «Встань и иди» и ходьбе на 10 м только тенденция |
| Eldemir, 2024 | РКИ, 16 пациентов: стандартный протокол против 2 занятий в клинике и 2 дома в неделю | Обе группы улучшили устойчивость, скорость ходьбы и мобильность; стандартный протокол лучше по симметрии шага | Очень маленькая выборка |
| Peterka, 2020 | Пилотное исследование без контрольной группы, 11 пациентов | Ошибка проприоцепции уменьшилась с 13,8° до 9,8°, улучшилось качество жизни | Нет контрольной группы |
| Ernst, 2024, Кокрейн | Сетевой метаанализ, 154 РКИ, 7837 участников | UPDRS по двигательному разделу: −6,7 балла по сравнению с пассивным контролем (95% ДИ от −16,48 до 3,08) | Уверенность в результате очень низкая |
Занятия в сообществе, изменение поведения и работа в команде
Самостоятельные и групповые занятия вне клиники получили сильную рекомендацию на основе 57 исследований. В них изучали йогу, танцы, танго, тайцзи, пилатес, бокс без контакта, скандинавскую ходьбу и цигун. В исследованиях высокого качества тяжесть двигательных симптомов снижалась при занятиях по часу 2 раза в неделю в течение 12–13 недель. Ни один вид занятий не показал явного превосходства, а в группе пациенты занимались регулярнее, чем поодиночке.
Методы изменения поведения получили умеренную рекомендацию. К ним относят постановку целей, планирование, коучинг и обратную связь: они повышают физическую активность и качество жизни. Сильную рекомендацию получила работа в междисциплинарной команде, где с пациентом работают невролог, физический терапевт, эрготерапевт, логопед и медсестра. Упражнения на гибкость и телереабилитация получили слабые рекомендации: по ним мало исследований.
Подготовка специалиста
Отдельным положением экспертной практики руководство отмечает, что физическая терапия у специалиста с опытом в болезни Паркинсона может давать лучший результат. Рандомизированных исследований по этому вопросу нет, но есть крупные наблюдательные. В Нидерландах пациентов ведут физические терапевты, прошедшие специальное обучение в сети ParkinsonNet. Анализ страховых данных 4381 пациента показал, что у специалистов такой сети осложнения болезни (переломы, другие ортопедические травмы и пневмония) были у 17% пациентов, а у обычных физических терапевтов — у 21%. При этом пациенты специалистов получали меньше процедур: в среднем 34 против 48, а прямые затраты на физическую терапию были ниже.
Более позднее исследование охватило 51 464 пациента за 2010–2018 годы. У физических терапевтов со специальной подготовкой частота осложнений была на 21% ниже, чем у обычных, у эрготерапевтов — на 12% ниже. Группы в этих исследованиях не рандомизированы: специалиста выбирали пациент и лечащий врач, поэтому на результат могли повлиять и другие факторы.
Чек-лист программы реабилитации
| Компонент | Сила рекомендации | Дозировка в исследованиях | На что обратить внимание |
|---|---|---|---|
| Аэробные нагрузки | Сильная | Не меньше 3 раз в неделю по 30–40 минут, 60–85% от максимальной частоты пульса | При застываниях и риске падений безопаснее велотренажёр |
| Силовые тренировки | Сильная | 1–2 раза в неделю по 30–60 минут; 80% от одноповторного максимума для силы, 40% для мощности | Нагрузку повышают на 2%, когда пациент правильно выполняет 3 подхода по 15 повторений |
| Тренировка баланса | Сильная | 2–3 раза в неделю, всего 16–30 часов за 5–10 недель | Под контролем специалиста: домашние программы без контроля мобильность не улучшали |
| Тренировка ходьбы | Сильная | 20–60 минут, 3–5 раз в неделю, 4–12 недель | Через 3–6 месяцев без занятий результат снижается |
| Функциональные задачи | Сильная | 30–90 минут, 2–5 раз в неделю, 2–12 недель | Улучшается именно тренируемая задача, её выбирают вместе с пациентом |
| Внешние подсказки | Сильная | 20–60 минут, 2–5 раз в неделю, 3–8 недель | Без подсказок эффект ослабевает |
| Занятия в сообществе | Сильная | По часу 2 раза в неделю, 12–13 недель | Вид занятий подбирают по задачам и интересам пациента |
| Работа в команде | Сильная | Не определена | Координация между специалистами, чтобы не перегружать пациента |
| Изменение поведения | Умеренная | Не определена | Цели, план, обратная связь |
| Гибкость | Слабая | Не определена | Одно исследование, улучшилась только ротация позвоночника |
| Телереабилитация | Слабая | Не определена | Подходит пациентам без когнитивных нарушений и с низким риском падений |
Оптимальные дозировки руководство не устанавливает. В таблице указаны диапазоны, при которых исследования показали пользу.
Ограничения
В исследования, на которых построено руководство, входили в основном пациенты на 1–3 стадии по Хён и Яру без выраженных когнитивных нарушений. Для поздних стадий и атипичного паркинсонизма доказательная база значительно меньше. Результаты часто оценивали при разном состоянии пациента («включение» и «выключение» действия леводопы), и это могло влиять на выводы.
Почти по всем методам эффект ослабевает после прекращения занятий, поэтому реабилитация при болезни Паркинсона требует постоянной практики. Кокрейновский сетевой метаанализ 2024 года объединил 154 рандомизированных исследования и 7837 участников. Большинство видов упражнений уменьшали тяжесть двигательных симптомов, сильнее всего танцы (на 10,2 балла по двигательному разделу UPDRS) и тренировка ходьбы, равновесия и функциональных навыков (на 7,5 балла). Различия между видами упражнений оказались небольшими, а исследования — маленькими: в среднем по 51 участнику. Перед назначением аэробных и силовых нагрузок проводят скрининг сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых.
Заключение
По руководству APTA программа физической реабилитации при болезни Паркинсона включает аэробные и силовые нагрузки, тренировку баланса, ходьбы и функциональных задач, внешние подсказки и регулярные занятия вне клиники. Начинать её советуют вскоре после постановки диагноза и продолжать постоянно. На результат влияют и подготовка специалиста, и работа команды, а не только выбор упражнений.
Источники
- Osborne J. A., Botkin R., Colon-Semenza C., et al. Physical Therapist Management of Parkinson Disease: A Clinical Practice Guideline From the American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2022;102(4):pzab302. doi:10.1093/ptj/pzab302
- Schenkman M., Moore C. G., Kohrt W. M., et al. Effect of High-Intensity Treadmill Exercise on Motor Symptoms in Patients With De Novo Parkinson Disease: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018;75(2):219–226. doi:10.1001/jamaneurol.2017.3517
- Ebersbach G., Ebersbach A., Edler D., et al. Comparing exercise in Parkinson's disease — the Berlin LSVT®BIG study. Mov Disord. 2010;25(12):1902–1908. doi:10.1002/mds.23212
- Ebersbach G., Grust U., Ebersbach A., et al. Amplitude-oriented exercise in Parkinson's disease: a randomized study comparing LSVT-BIG and a short training protocol. J Neural Transm. 2015;122(2):253–256. doi:10.1007/s00702-014-1245-8
- McDonnell M. N., Rischbieth B., Schammer T. T., et al. Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)-BIG to improve motor function in people with Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2018;32(5):607–618. doi:10.1177/0269215517734385
- Eldemir S., Eldemir K., Saygili F., et al. The effects of standard and modified LSVT BIG therapy protocols on balance and gait in Parkinson's disease: A randomized controlled trial. Brain Behav. 2024;14(3):e3458. doi:10.1002/brb3.3458
- Peterka M., Odorfer T., Schwab M., et al. LSVT-BIG therapy in Parkinson's disease: physiological evidence for proprioceptive recalibration. BMC Neurol. 2020;20(1):276. doi:10.1186/s12883-020-01858-2
- Pohl P., Wressle E., Lundin F., et al. Group-based music intervention in Parkinson's disease — findings from a mixed-methods study. Clin Rehabil. 2020;34(4):533–544. doi:10.1177/0269215520907669
- Ypinga J. H. L., de Vries N. M., Boonen L. H. H. M., et al. Effectiveness and costs of specialised physiotherapy given via ParkinsonNet: a retrospective analysis of medical claims data. Lancet Neurol. 2018;17(2):153–161. doi:10.1016/S1474-4422(17)30406-4
- Talebi A. H., Ypinga J. H. L., De Vries N. M., et al. Specialized Versus Generic Allied Health Therapy and the Risk of Parkinson's Disease Complications. Mov Disord. 2023;38(2):223–231. doi:10.1002/mds.29274
- Ernst M., Folkerts A. K., Gollan R., et al. Physical exercise for people with Parkinson's disease: a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2024;4:CD013856. doi:10.1002/14651858.CD013856.pub3